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当店のご利用は	初めて 2回目 3〜5回目 6回目以上
コンパニオン名	（フリーの場合はフリーとご記入ください。）
ご利用日時	月 日 午前10時 午前10時30分 午前11時 午前11時30分 昼12時 午後12時30分 午後1時 午後1時30分 午後2時 午後2時30分 午後3時 午後3時30分 午後4時 午後4時30分 午後5時 午後5時30分 午後6時 午後6時30分 午後7時 午後7時30分 午後8時 午後8時30分 午後9時 午後9時30分 午後10時 午後10時30分 午後11時 午後11時30分 午前12時 午前12時30分 午前1時 午後1時30分 午後2時 午前2時30分 午前3時
予定ご利用時間	90分（19,000円） 120分（27,000円） 150分（35,000円） 180分（38,000円）ダブル（3時間） 210分（46,000円） 240分（54,000円） 270分（57,000円）トリプル（4時間半） 300分（65,000円） 330分（73,000円） 360分以上
予定ご利用場所	目黒駅　　　　（交通費1,000円） 五反田駅　　（交通費1,000円） 恵比寿駅　　（交通費1,000円） 渋谷駅　　　　（交通費1,000円） 品川駅　　　　（交通費2,000円） 六本木駅　　　　（交通費3,000円） 青山駅　　　（交通費3,000円） 赤坂見附駅　　　（交通費3,000円）
備考	ご要望などございましたら、お書きください。
ご予約のながれ	１、受信後、受注確認のメールをお送りします。 ２、当日、ご利用予定時間前にご確認のお電話をいたします。 ３、以後、通常ご利用手順でお楽しみください。
お願い	●ご予約はご利用日前日から1ケ月前まで承ります。 ●当日のご予約はこのフォームではできません。お電話でお願いいたします。 ●人気のある子のご予約は、当店にメールが到着順とさせて頂きます。 ●営業時間中はお電話でのご予約をお薦めします。 ●コンパニオンが体調不良やその他の理由で急遽欠勤することもあります。 　 その場合、他の人気の子を優先的にご案内させて頂くか、 　 キャンセル扱いとさせて頂きます。 ●予約予定時間2時間前以内の急なキャンセルは 　 キャンセル料を頂く場合があります。 ●できる限り、お時間をお守りください。

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