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当店のご利用は	初めて 2回目 3〜5回目 6回目以上
コンパニオン名	第一希望 第二希望 第三希望   （フリーの場合はフリーとご記入ください。）
ご予約の利用日時	月 日 午前10時 午前10時30分 午前11時 午前11時30分 昼12時 午後12時30分 午後1時 午後1時30分 午後2時 午後2時30分 午後3時 午後3時30分 午後4時 午後4時30分 午後5時 午後5時30分 午後6時 午後6時30分 午後7時 午後7時30分 午後8時 午後8時30分 午後9時 午後9時30分 午後10時 午後10時30分 午後11時 午後11時30分 午前0時
予定ご利用時間	90分（19,000円） 120分（27,000円） 150分（35,000円） 180分（38,000円）ダブル（3時間） 210分（46,000円） 240分（54,000円） 270分（57,000円）トリプル（4時間半） 300分（65,000円） 330分（73,000円） 360分以上 （当日の変更も可能です。）
予定ご利用場所	佐野駅 小山駅 間々田駅 小田林駅 思川駅 岩舟駅 富田駅 野木駅 古河駅 栃木駅 結城駅 大平下駅 足利駅 その他
備考	ご要望などございましたら、お書きください。
ご予約の確認	■携帯電話の番号をお知らせいただけない場合は ご予約を承れませんので、必ずご入力下さい。 ■メールが到着、確認ができ次第、仮予約として承った旨、返信いたします。 アドレスが間違っている場合は返信が出来ませんので 返信がない場合は、お問い合わせください。

>>ご同意事項<<	●	ご予約はご利用日前日から1ケ月前までになります。 前日の場合は22時までの着信になります。
	●	当日のご予約はこのフォームではできません。お電話でお願いいたします。
	●	人気のある女性のご予約は、当店にメールが到着順とさせて頂きます。
	●	コンパニオンが体調不良やその他の理由で急遽欠勤することがあります。その場合、 他の人気の女性を優先的にご案内させて頂くか、キャンセル扱いとさせて頂きます。
	●	当日のキャンセルはキャンセル料金2000円をお支払いいただきます。
	●	できる限り、お時間をお守りください。

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