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お客様のお名前	様
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当店のご利用は	初めて 2回目 3〜5回目 6回目以上 　　初めてご利用をいただくお客様につきましては、ご説明事項等がございますので、 お電話でのご予約をお願いいたします。
コンパニオン名	第一希望 第二希望 第三希望（フリーの場合はフリーとご記入ください。）
ご予約の利用日時	月 日 午前9時30分 午前10時 午前10時30分 午前11時 午前11時30分 昼12時 午後12時30分 午後1時 午後1時30分 午後2時 午後2時30分 午後3時 午後3時30分 午後4時 午後4時30分 午後5時 午後5時30分 午後6時 午後6時30分 午後7時 午後7時30分 午後8時 午後8時30分 午後9時 午後9時30分 午後10時
予定ご利用時間	90分（19,000円） 120分（27,000円） 150分（35,000円） 180分（38,000円）ダブル（3時間） 210分（46,000円） 240分（54,000円） 270分（57,000円）トリプル（4時間半） 300分（65,000円） 330分（73,000円） 360分以上 （当日の変更も可能です。）
予定ご利用場所	上野駅(広小路口) :交通費1,000円 京成上野駅(広小路口) :交通費1,000円 鶯谷駅(南・北口) :交通費1,000円 日暮里駅(東口) :交通費1,000円 西日暮里駅 :交通費1,000円 駒込駅 :交通費1,000円 湯島駅(1番・5番出口) :交通費1,000円 御徒町:交通費1,000円 池袋駅(北口) :交通費2,000円 大塚駅 :交通費2,000円 北千住駅(東口) :交通費2,000円 錦糸町駅(南口) :交通費2,000円 浅草駅(つくばエクスプレス) :交通費2,000円 その他各駅お問い合わせください :交通費2,000〜3000円
備考	ご要望などございましたら、お書きください。
ご予約の確認	■ご予約の利用日の前日、17時から18時のあいだに 受付スタッフよりご確認のお電話をさせていただきます。 ■お電話がつながり、ご確認が取れませんとご予約 として承ることができませんので、ご了承ください。 ■前日18時までにお電話が入らない場合は恐縮ですが 20時までにお電話いただき、ご確認ください。

>>ご同意事項<<	●ご予約はご利用日前日から1ケ月前までになります。前日の場合は18時までの着信になります。 ●当日のご予約はこのフォームではできません。お電話でお願いいたします。 ●人気のある女性のご予約は、当店にメールが到着順とさせて頂きます。 ●コンパニオンが体調不良やその他の理由で急遽欠勤することがあります。その場合、 他の人気の女性を優先的にご案内させて頂くか、キャンセル扱いとさせて頂きます。 ●予約予定時間2時間前以内の急なキャンセルはキャンセル料を頂く場合があります。 ●できる限り、お時間をお守りください。

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